验尸官对19岁精神病患者死亡的调查得出了7条建议
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凯特琳·海姆斯沃斯（Kaytlyn Hemsworth）去世时年仅19岁，当时她是Dr. george - l。——杜蒙大学医院精神科，2023年4月11日。
本周，在副首席验尸官艾米丽·凯西（Emily Caissy）和五人陪审团的见证下，一名验尸官在N.B的蒙克顿进行了调查。在对海姆斯沃斯的死亡进行了三天的证词之后，周三的调查以法语进行，并提出了七项建议。
这些建议包括在设施中配备一名专门的工作人员来“监督自杀预防”。
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负责照顾这名19岁女孩的护士Sahir Samb在审讯中作证说，他“没有预料到这种行为”，海姆斯沃斯当天早上告诉他，她没有自杀的念头。
被派往海姆斯沃斯的精神病学家科莱特·奥库因（Colette Aucoin）医生作证说，这名年轻女子此前曾多次入住该病房——她在2022年8月第一次住院时被安排在奥库因的照顾下。
Aucoin说，海姆斯沃斯有多种精神诊断，包括边缘型人格障碍和物质使用障碍，过去曾无家可归。
2023年3月中旬，她因失去住房而经历了精神危机，被送进了杜蒙精神病院。
根据奥库因的说法，海姆斯沃斯在住院期间经历了一些危机情况，但正在好转。
在她去世前几天与海姆斯沃斯的最后一次会面中，奥柯说，海姆斯沃斯似乎对未来充满希望，并谈到了上大学、独立生活和养猫等计划。
1:32死因裁判官正在就N.B.精神病院病人的死亡进行研讯
目前还没有确定她的出院日期，奥柯说她已经向海姆斯沃斯明确表示，如果没有合适的住房计划，她就不会出院。
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海姆斯沃斯和医院的社工打电话给那些能在她出院后安置她的机构。
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桑布说，在她去世的那天早上，海姆斯沃斯对她所吃的食物感到不安。医生给她开了Ativan让她冷静下来，Samb说事件发生后，她看起来相对平静，躺在床上发红。
根据奥柯的指示，工作人员应该每15分钟检查一次海姆斯沃斯。
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周二，加拿大皇家骑警中士尼古拉斯·波特文（Nicolas Potvin）作证说，监控录像显示，从下午1点16分医院营养师离开海姆斯沃斯的房间到下午2点45分她被一名护士发现在壁橱里，没有人与海姆斯沃斯有过接触。她当场死亡。
波特文说，录像显示，下午1点47分，门从里面关上了。
周三，vititalit
这些措施包括工作人员必须填写一份新的表格，记录病人接受检查时的情况，包括他们当时的情绪状态，以及从精神科病房的壁橱中取出衣钩和衣杆。
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他们还启动了一项正在进行的审查，以确定患者可以随身携带哪些物品，其中包括鞋带。
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海姆斯沃斯被允许保留她的衣服，包括系鞋带的鞋子。
埃里克·布兰查德（Eric Blanchard）是一名护士，在她死亡时在该病房工作。周二，他作证说，如果病人愿意接受治疗，他们可以穿自己的衣服，而不是医院的病号服。
Ringuette还说，有一项新的指令生效，那些非自愿住院的人不能再离开，除非是出于医疗或法律义务。
在她的证词之后，陪审团审议了两个小时，并为vititalit
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他们还建议为患者配备可穿戴设备，以跟踪他们的生命体征，以便及早发现生理困扰，并可能防止伤害。
他们的第三个建议是保持病房门上的窗户没有障碍物，以便工作人员更容易看到病人。
他们还建议降低病人与护士的比例。
布兰查德在审讯中作证说，大多数护士通常被分配4到6个病人。
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陪审团的最终建议是在vititalit
副首席验尸官凯西还提出了两项建议，其中包括护士站配备“j刀”，以便在紧急情况下迅速进行干预。
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